PRILOG III. – IZJAVA O NEPOSTOJANJU RAZLOGA ISKLJUČENJA
Broj nabave: 02/2020
Naziv nabave: Nabava i razvoj IKT poslovnih softverskih rješenja

Radi dokazivanja nepostojanja situacija opisanih točkom 3.1. Poziva na dostavu ponuda, a koje bi mogle dovesti do isključenja ponuditelja iz postupka javne nabave, dajem

I Z J A V U

Kojom ja_____________________________________________________(ime i prezime)   iz 

___________________________________________________(adresa stanovanja)

OIB:_____________________________, broj osobne iskaznice _____________________, izdane od 

__________________________________________________________,

kao po zakonu ovlaštena osoba za zastupanje gospodarskog subjekta:

_____________________________________________________________________________________
                                          (naziv i sjedište gospodarskog subjekta, OIB)

pod materijalnom i kaznenom odgovornošću izjavljujem da

1.	   nije pravomoćno osuđen za kazneno djelo sudjelovanje u zločinačkoj organizaciji, korupcije, prijevare, terorizma, financiranja terorizma, pranja novca, dječjeg rada ili drugih oblika trgovanja ljudima, na temelju zakonskih odredbi u zemlji u kojoj ima poslovni nastan

2.	   nije kriv za lažno predstavljanje i pružanje neistinitih informacija koje je naručitelj naveo kao razloge za isključenje ili uvjete kvalifikacije u postupku javne nabave

3.	   nije u stečaju, insolventan ili u postupku likvidacije, da njegovom imovinom ne upravlja stečajni upravitelj ili sud, nije u nagodbi s vjerovnicima, nije obustavio poslovne aktivnosti ili bio u bilo kakvoj istovrsnoj situaciji koja proizilazi iz sličnog postupka predviđenog nacionalnim zakonodavstvom ili propisima zemlje u kojoj ima poslovni nastan

4.	   nije u posljednje dvije godine do početka postupka nabave učinio težak profesionalni propust u smislu točke 3.3. Poziva na dostavu ponuda koji Naručitelj može dokazati na bilo koji način;

5.	   ispunio je obavezu plaćanja dospjelih poreznih obveza i obveza za mirovinsko i zdravstveno osiguranje, osim ako mu prema posebnom zakonu plaćanje tih obveza nije dopušteno ili je odobrena odgoda plaćanja

U ______________, __.__.2020.						       

	______________________________________________
	(ime, prezime i potpis osobe ovlaštene za zastupanje gospodarskog subjekta)